Một trong những lý do khiến nhiều người mới đến Mỹ cảm thấy hệ thống y tế ở đây “quá phức tạp” không đến từ dịch vụ khám chữa bệnh, mà đa phần đến từ sự phức tạp của các chính sách bảo hiểm mà hầu hết chúng ta chưa từng trải nghiệm trước đó.
Trong những năm đầu sống ở Mỹ, là một sinh viên với ngân sách khá eo hẹp, ngay cả một hóa đơn vài trăm đô cũng đủ khiến mình lo lắng trong nhiều ngày. Chính vì vậy, mỗi lần khám xong, mình đã chờ đợi trong hồi hộp, hy vọng bill không quá mức chấp nhận hoặc thậm chí mình không muốn nghĩ đến cho đến khi nhận bill để cảm thấy thanh thản hơn.
Giờ đây mình rất tự tin về việc sử dụng bảo hiểm. Không phải vì mình có bảo hiểm tốt hơn, mà vì mình biết gần như chính xác khi nào cần, đi đâu, làm gì, hỏi ai, v.v.
Để giúp các bạn an tâm hơn khi tiếp cận các dịch vụ bảo hiểm, trong bài viết này mình sẽ giải thích những khái niệm quan trọng nhất trong bảo hiểm y tế ở Mỹ bằng những ví dụ đơn giản để bạn có thể chủ động và tự tin hơn trong việc khám chữa bệnh.
Vì sao bạn cần hiểu những thuật ngữ này?
Với nhiều người Việt, bảo hiểm y tế ở Mỹ thường khó hiểu vì cách hoạt động khác với các gói bảo hiểm sức khỏe tư nhân tại Việt Nam. Ở Việt Nam, chúng ta thường quen với việc bảo hiểm quy định một hạn mức chi trả cho từng nhóm dịch vụ, chẳng hạn như khám ngoại trú, điều trị nội trú hoặc thai sản.
Trong khi đó, ở Mỹ, hầu hết các gói bảo hiểm lại tập trung vào việc quy định bạn sẽ chia sẻ chi phí với công ty bảo hiểm như thế nào thông qua các khái niệm như deductible, copay, coinsurance và out-of-pocket maximum. Bạn có thể phải trả một phần chi phí trước khi bảo hiểm bắt đầu chi trả, tiếp tục chia sẻ một phần chi phí sau đó, và cuối cùng sẽ được bảo hiểm thanh toán gần như toàn bộ nếu tổng chi phí vượt quá một mức nhất định.
Chính vì vậy, nhiều người dù đã có bảo hiểm vẫn bất ngờ khi phải tự thanh toán một phần đáng kể chi phí khám chữa bệnh.
Để có thể ước tính chính xác hơn khoản phải trả là bao nhiêu, bạn cần hiểu năm khái niệm dưới đây.
Premium là gì?
Premium là phí bảo hiểm bạn phải đóng định kỳ để duy trì bảo hiểm. Bạn có thể hình dung Premium giống như tiền thuê bao Internet hoặc điện thoại. Bạn vẫn phải đóng mỗi tháng dù tháng đó có đi khám bệnh hay không.
Ví dụ, công ty bảo hiểm thu phí $700/tháng. Công ty nơi bạn làm việc hỗ trợ $500, bạn chỉ đóng phần còn lại là $200 mỗi tháng thông qua tiền lương. Khoản $200 đó chính là Premium bạn phải trả.
Nếu bạn mua bảo hiểm qua Marketplace, bạn cũng phải trả Premium hằng tháng. Tuy nhiên, tùy thu nhập, bạn có thể được chính phủ hỗ trợ một phần thông qua chương trình Premium Tax Credit.
Điều cần lưu ý là Premium chỉ là phí bảo hiểm mà bạn phải đóng hàng tháng để duy trì quyền lợi của gói bảo hiểm mà bạn tham gia. Dù đã đóng Premium đều đặn, bạn vẫn phải tuân thủ trách nhiệm về chi phí theo quy định và chính sách của gói bảo hiểm.
Deductible là gì?
Deductible (mức chi phí tự chi trả ban đầu) là số tiền bạn phải tự thanh toán trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu chia sẻ chi phí.
Ví dụ, nếu deductible của bạn là $2,000, điều đó có nghĩa là trong năm bảo hiểm, bạn sẽ phải tự chi trả 2.000 USD đầu tiên cho các dịch vụ thuộc danh mục deductible trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu thanh toán theo tỷ lệ của hợp đồng.
Ví dụ, bạn phải thực hiện phẫu thuật với chi phí $20,000. Deductible cho gói bảo hiểm của bạn là $2,000. Như vậy, bạn có thể phải tự trả $2,000 đầu tiên. Sau đó công ty bảo hiểm mới bắt đầu thanh toán phần còn lại theo quy định của gói bảo hiểm.
Không phải mọi dịch vụ đều phải chờ đạt deductible. Nhiều gói bảo hiểm vẫn chi trả một số dịch vụ phòng ngừa (khám sức khỏe định kỳ hoặc tiêm chủng) ngay cả khi bạn chưa đạt mức tự chi trả theo yêu cầu.
Copay là gì?
Copay là khoản tiền cố định bạn trả mỗi lần sử dụng một số dịch vụ y tế.
Một số ví dụ về copay như khám bác sĩ gia đình (copay $15), khám bác sĩ chuyên khoa (copay $25), thuốc kê đơn (copay $5).
Giả sử buổi khám có giá thực tế là $180 nhưng copay của bạn là $15. Bạn chỉ cần trả $15 tại phòng khám, phần còn lại do bảo hiểm thanh toán theo hợp đồng.
Copay thường được áp dụng cho các dịch vụ phổ biến và giúp người tham gia dễ dự đoán chi phí mỗi lần đi khám.
Coinsurance là gì?
Coinsurance là tỷ lệ phần trăm chi phí mà bạn và công ty bảo hiểm cùng chia sẻ sau khi bạn đã đáp ứng deductible.
Chẳng hạn như, nếu gói bảo hiểm của bạn có quy định cho Coinsurance là 20%, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 80% còn lại.
Giả sử sau khi đã hoàn thành deductible, bạn phát sinh hóa đơn điều trị trị giá $10,000. Bạn sẽ trả khoảng $2,000, còn công ty bảo hiểm thanh toán khoảng $8,000.
Đây là lý do nhiều người vẫn phải thanh toán một khoản khá lớn dù đã có bảo hiểm.
Out-of-pocket Maximum là gì?
Đây là một trong những khái niệm quan trọng nhất nhưng cũng thường bị bỏ qua.
Out-of-pocket Maximum là mức chi phí tối đa mà bạn phải tự chi trả trong một năm đối với các dịch vụ được bảo hiểm chi trả.
Sau khi tổng số tiền bạn tự thanh toán (bao gồm deductible, copay và coinsurance theo quy định của gói bảo hiểm) đạt đến mức này, công ty bảo hiểm thường sẽ thanh toán 100% các chi phí được bảo hiểm trong phần còn lại của năm.
Ví dụ, gói bảo hiểm của bạn có quy định về Out-of-pocket Maximum là $6,000. Nếu trong năm bạn đã tự thanh toán đủ $6,000 theo quy định, các chi phí y tế được bảo hiểm chi trả sau đó thường sẽ không yêu cầu bạn đóng thêm.
In-network và Out-of-network
Ngoài các thuật ngữ trên, bạn cũng nên chú ý đến khái niệm In-network và Out-of-network.
Mỗi công ty bảo hiểm thường liên kết với một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và phòng khám. Mạng lưới này gọi là “In-network”. Nếu bạn sử dụng dịch vụ của các cơ sở In-network, chi phí thường thấp hơn rất nhiều.
Ngược lại, nếu khám tại cơ sở Out-of-network, bạn có thể phải tự chi trả nhiều hơn, thậm chí toàn bộ chi phí trong một số trường hợp.
Vì vậy, trước khi đặt lịch khám, hãy kiểm tra xem bác sĩ hoặc bệnh viện đó có nằm trong mạng lưới của gói bảo hiểm mình đang tham gia hay không.
Lưu ý khi lựa chọn gói bảo hiểm
Việc lựa chọn gói bảo hiểm dựa hoàn toàn vào phí bảo hiểm định kỳ (Premium) là chưa đủ. Premium thấp có thể đi kèm với deductible hoặc out-of-pocket maximum cao hơn.
Ngược lại, những gói có Premium cao hơn đôi khi lại giúp bạn tiết kiệm đáng kể nếu phải sử dụng dịch vụ y tế thường xuyên.
Do đó, khi lựa chọn bảo hiểm, bạn nên xem xét đồng thời các chính sách về Premium, Deductible, Copay, Coinsurance, Out-of-pocket Maximum, mạng lưới bác sĩ và bệnh viện (In-network) thay vì chỉ tập trung vào số tiền phải đóng mỗi tháng.
Những điểm chính cần nhớ
| Premium – Khoản phí bạn đóng định kỳ để duy trì bảo hiểm. Deductible – Số tiền bạn phải tự chi trả trước khi bảo hiểm bắt đầu chia sẻ chi phí. Copay – Khoản tiền cố định cho một số dịch vụ y tế. Coinsurance – Tỷ lệ chi phí bạn và công ty bảo hiểm cùng thanh toán sau khi đáp ứng deductible. Out-of-pocket Maximum – Mức chi phí tối đa bạn phải tự chi trả trong một năm đối với các dịch vụ được bảo hiểm. In-network – Hệ thống bác sĩ, phòng khám, bệnh viện trong mạng lưới của gói bảo hiểm. |
Bài viết liên quan
Hệ thống bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ hoạt động như thế nào?
10 việc cần làm ngay khi sử dụng bảo hiểm y tế ở Mỹ
Các quyền lợi phổ biến của bảo hiểm y tế mà bạn không nên bỏ qua