Trước khi qua Mỹ, mình được người quen quảng cáo về sự “hoàn hảo” của hệ thống y tế ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, khi bắt đầu trải nghiệm các dịch vụ y tế ở Hoa Kỳ, mình thật sự bối rối về cách thức hệ thống vận hành và thanh toán. Giờ nhìn lại, mình thấy đã bỏ qua nhiều quyền lợi để có thể chăm sóc sức khoẻ tốt hơn và tiết kiệm hơn.
Nếu bạn mới bắt đầu cuộc sống ở Mỹ, dù là du học sinh hay định cư, việc hiểu rõ cách vận hành của hệ thống, luật y tế hiện hành, và cách thức chi trả của các chương trình bảo hiểm là vô cùng quan trọng. Để tránh “mất tiền oan”, dưới đây là những việc bạn nên thực hiện ngay khi bắt đầu sử dụng bảo hiểm y tế tại Mỹ.
Lựa chọn gói bảo hiểm
Ở Mỹ, nhiều công ty thường chỉ có một chính sách bảo hiểm thống nhất cho toàn thể nhân viên. Tuy nhiên, các công ty lớn hoặc cơ quan nhà nước thường cho phép nhân viên lựa chọn một trong vài gói bảo hiểm theo nhu cầu.
Theo kinh nghiệm của mình thì có 2 vấn đề chính mà bạn nên cân nhắc khi lựa chọn bảo hiểm.
Thứ nhất, cân nhắc lựa chọn giữa HMO và PPO.
HMO (Health Maintenance Organization) có phí hàng tháng (premium) thường thấp hơn PPO. Thông thường, khi sử dụng gói HMO bạn phải có thư giới thiệu (referral) từ bác sĩ chính (primary care provider hay PCP) để gặp bác sĩ chuyên khoa. Bạn có thể cân nhắc sử dụng gói này nếu không có tiền sử bệnh lý phức tạp.
PPO (Preferred Provider Organization) có phí hàng tháng cao hơn khoảng từ 10 đến vài chục USD nhưng cho phép bạn được linh hoạt hơn khi lựa chọn nơi khám chữa bệnh.
Thứ hai, tìm hiểu các chính sách chi trả.
Phí bảo hiểm hàng tháng (Premium)
Số tiền bạn phải tự trả trước khi bảo hiểm bắt đầu chi trả (Deductible)
Phần chi phí bạn phải đóng khi đi khám (Copay)
Mức tối đa bạn phải trả trong năm (Out-of-pocket maximum)
Các dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí
Hiểu rõ những chính sách cơ bản này không những giúp bạn lựa chọn gói bảo hiểm phù hợp mà còn tối ưu hoá việc sử dụng bảo hiểm và tránh được những bất ngờ khi nhận hóa đơn từ bệnh viện.
Khi nào bạn được lựa chọn giữa các gói bảo hiểm?
Có hai thời điểm chính mà bạn có thể lựa chọn hoặc chuyển đổi giữa các gói bảo hiểm: khi bắt đầu công việc và thời điểm đăng ký tự do hàng năm (open enrollment).
Open enrollment diễn ra 1 lần trong năm, thường vào cuối năm khoảng tháng 11 và 12. Khi đó, bạn có thể chọn đăng ký hoặc đổi sang gói bảo hiểm khác. Do chỉ có thể thay đổi một lần trong năm, bạn nên dự đoán trước nhu cầu về bảo hiểm y tế trong năm tới để có hướng đi phù hợp. Các trường hợp thay đổi thường gặp như chuyển từ gói cá nhân sang gói gia đình, chuyển đổi giữa HMO và PPO (xem thêm giải thích bên dưới), tạm dừng hoặc huỷ tham gia bảo hiểm.
Ngoài open enrollment, bạn vẫn có thể chuyển đổi giữa các gói bảo hiểm khi có các sự kiện đặc biệt (qualifying event): kết hôn, sinh con, hoặc mất bảo hiểm cũ.
Bạn có thể liên hệ trực tiếp phòng nhân sự (HR) hoặc vào trang web của gói bảo hiểm mà bạn được lựa chọn để tìm hiểu thông tin này.
Nhận và giữ thẻ bảo hiểm
Khi đăng ký bảo hiểm, bạn sẽ được cấp một thẻ bảo hiểm (insurance card). Thẻ bảo hiểm có thể là thẻ cứng hoặc bản điện tử. Bạn cần phải giữ thẻ này để xuất trình khi sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh.
Việc có hình chụp thẻ bảo hiểm rất thuận tiện để lưu lại các thông tin trên thẻ trong trường hợp quên thẻ hoặc làm mất thẻ mà chưa được cấp lại. Trong trường hợp cần hỗ trợ bạn có thể gọi trực tiếp hãng bảo hiểm để được hướng dẫn.
Tạo tài khoản khám chữa bệnh
Bạn có thể tạo tài khoản cá nhân trên website của hãng bảo hiểm và hệ thống y tế mà bạn thường thăm khám để thuận tiện cho việc tra cứu thông tin về các bác sĩ trong hệ thống, các điều khoản thanh toán, đồng thời theo dõi các tình hình chi trả cho các dịch vụ bảo hiểm mà bạn sử dụng.
Chẳng hạn như, bang New York nơi mình ở và một số bang khác có dịch vụ trực tuyến MyChart (của Trinity Health) hoặc các dịch vụ tương tự mà bạn có thể tạo tài khoản, lưu thông tin bảo hiểm y tế, đăng ký khám chữa bệnh, quản lý hồ sơ bệnh án, thanh toán trực tuyến, và khiếu nại hoá đơn, v.v.
Chọn bác sĩ chính
Việc chọn bác sĩ chính (Primary Care Physician/Provider hay PCP) rất quan trọng. Bác sĩ chính là người bạn sẽ gặp đầu tiên khi có vấn đề sức khỏe. Họ có thể khám và chữa các bệnh thuộc chuyên môn của họ hoặc giới thiệu bạn đến các bác sĩ chuyên khoa nếu cần.
Bác sĩ chính sẽ lưu trữ bệnh án, lịch sử tiêm vaccine, và đề xuất các biện pháp bảo vệ sức khoẻ định kỳ cho bạn. Bác sĩ chính và y tá của họ cũng là người có thể giúp bạn giải quyết các vấn đề liên quan đến việc khám chữa bệnh với các bác sĩ khác nếu cần. Bác sĩ chính có thể là bác sĩ y khoa (Medical Doctor hay Physician) hoặc cũng có thể là điều dưỡng cao cấp (Nurse Practitioner).
Việc đăng ký với bác sĩ chính ở một số nơi (như Albany, New York nơi mình đang sống) không đơn giản. Do đó, bạn nên đăng ký với nhiều bác sĩ và bắt đầu càng sớm càng tốt để tận dụng thời gian nếu phải vào danh sách chờ (waitlist). Bạn có thể nhờ người quen (thân) giới thiệu với bác sĩ chính của họ để được ưu tiên hơn.
Sau khi đã có bác sĩ chính, việc đặt lịch khám thường đơn giản hơn rất nhiều. Một số gói bảo hiểm yêu cầu phải có thư đề nghị (referral letter) từ PCP trước khi đặt lịch khám với một bác sĩ chuyên khoa.
Chọn bác sĩ/phòng khám trong cùng hệ thống (in-network)
Hầu hết các gói bảo hiểm tại Mỹ có hệ thống khám chữa bệnh riêng (in network). Nếu bạn chọn khám chữa bệnh với bác sĩ trong cùng hệ thống, phần lớn chi phí sẽ được chi trả bởi bảo hiểm. Nếu ngoài tuyến, chi phí thường rất đắt do bảo hiểm chỉ trả một phần nhỏ hoặc không chi trả.
Cách tốt nhất để tìm bác sĩ cùng tuyến là truy cập thẳng trên website của gói bảo hiểm mà bạn đang sử dụng (chọn tính năng Find a Doctor và làm theo hướng dẫn).
Xác định nơi khám chữa bệnh phù hợp
Có 3 cấp độ khám chữa bệnh bạn cần lưu ý khi đặt cuộc hẹn. Đi sai nơi có thể khiến bạn mất thời gian và tốn thêm chi phí.
Bác sĩ chính hoặc các phòng khám (Primary Care/Clinic): khi bệnh nhẹ hoặc khám định kỳ
Khám khẩn cấp (Urgent Care): khi vấn đề sức khoẻ cần xử lý nhanh nhưng không nguy hiểm
Cấp cứu (Emergency Room hay ER): dành cho trường hợp khẩn cấp, có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Kiểm tra có cần thư giới thiệu (referral) hay không
Trong một vài trường hợp bảo hiểm có thể từ chối chi trả nếu không có thư đề nghị từ bác sĩ chính (thường là các gói HMO). Do đó, trước khi đặt cuộc hẹn, bạn nên hỏi rõ nếu bệnh viện/phòng khám có yêu cầu thư giới thiệu.
Tìm hiểu về thuốc trong danh mục bảo hiểm chi trả (prescription)
Nếu bạn có nhu cầu sử dụng thuốc dài hạn, bạn nên
- Kiểm tra danh sách thuốc được bảo hiểm hỗ trợ
- Dùng nhà thuốc trong network
- Hỏi bác sĩ về thuốc generic (rẻ hơn)
Theo dõi hóa đơn và quyền lợi
Sau mỗi lần khám, bạn có thể nhận được Explanation of Benefits (EOB) từ công ty bảo hiểm, tạm dịch là bản giải thích chi phí sau bảo hiểm. Bạn cần giữ lại các EOB để so sánh với hoá đơn từ bệnh viện/phòng khám để tránh bị tính sai.
Nếu nhận được hoá đơn với chi phí bất ngờ hoặc không hợp lý, bạn có quyền yêu cầu phòng khám kiểm tra hoặc giải thích giúp bạn. Bạn cũng có thể gọi điện trực tiếp đến công ty bảo hiểm để hỏi rõ về quyền lợi của bảo hiểm.
Thời sinh viên bỡ ngỡ, mình đã từng phải tự chi trả nhiều chi phí vốn nằm trong danh mục bảo hiểm. Mình có gửi hoá đơn đến công ty bảo hiểm theo yêu cầu nhưng không được thanh toán và cũng không có giải thích rõ ràng nên mình quyết định tự trả. Mãi đến khi có con, do phải làm việc nhiều với công ty bảo hiểm mình mới nhận ra việc gọi điện trực tiếp đến công ty bảo hiểm rất nhanh chóng và hiệu quả.
Có nhiều người Việt chia sẻ rằng họ bất ngờ khi nhận được hoá đơn điều trị lên đến mấy chục ngàn USD. Nhiều người mới qua không biết rằng luật Liên Bang quy định các cơ sở chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin về chi phí ước tính (sau bảo hiểm) cho bệnh nhân trước khi điều trị.
Minh bạch giá cả (Price Transparency): Theo các quy định liên bang, bệnh viện phải công khai bảng giá dịch vụ và ước tính chi phí trước khi điều trị để bệnh nhân biết phần bảo hiểm chi trả và phần tự trả.
Đạo luật không gây bất ngờ (No Surprises Act): Luật này bảo vệ bệnh nhân khỏi các hóa đơn y tế bất ngờ từ các bác sĩ hoặc bệnh viện ngoài mạng lưới mà họ không biết trước.
Ngoài ra, các bệnh viện và phòng khám cũng có những chính sách hỗ trợ như: trả góp, miễn giảm tuỳ trường hợp và tuỳ chính sách của bệnh viện.
Nhiều người Việt mình ngại đi khám vì sợ tốn tiền hoặc không hiểu hệ thống. Nhưng đôi khi việc trì hoãn khám chữa bệnh lại khiến chi phí lớn hơn nhiều. Bạn hoàn toàn có thể khám để được chẩn đoán và được tư vấn về các lựa chọn điều trị và chi phí đi kèm. Sau đó, việc có điều trị hay không là do bạn quyết định.
Tận dụng dịch vụ phòng ngừa (preventive care)
Nhiều gói bảo hiểm chi trả 100% cho các dịch vụ phòng ngừa sau:
Khám sức khỏe định kỳ
Tiêm vaccine
Tầm soát (screening) ung thư
Đây là cơ hội kiểm tra sức khỏe toàn diện để bảo vệ sức khỏe lâu dài.
Đăng ký FSA và/hoặc HSA ở cơ quan
Flex Spending Account (FSA) là chương trình giúp người lao động được miễn thuế khi chi trả cho các chi phí y tế (Healthcare FSA) hoặc chăm sóc sức khoẻ cho bản thân và người phụ thuộc (Dependent Care FSA). Trong khi đó, Health Spending Account (HSA) là tài khoản dành cho người tham gia gói bảo hiểm có mức khấu trừ cao (High Deductible Health Plan hay HDHP).
Lợi ích lớn nhất của 2 loại tài khoản này là khấu trừ thuế trên chi phí cho các dịch vụ y tế và chăm sóc sức khoẻ. Chẳng hạn như, nếu thu nhập của bạn là 100k 1 năm và bạn đóng tổng cộng 5k vào các tài khoản FSA và HSA, thu nhập chịu thuế của bạn khi đó chỉ còn 95k.
Kết luận
Bảo hiểm y tế tại Mỹ có thể phức tạp, nhưng nếu bạn hiểu cách vận hành của hệ thống và quyền lợi của mình thì đây sẽ là lá chắn an toàn bảo vệ bạn và gia đình khỏi các chi phí “khủng” từ việc khám chữa bệnh.