Medicare là một trong những chương trình bảo hiểm y tế công quan trọng nhất dành cho người cao tuổi ở Hoa Kỳ. Chương trình này được quản lý bởi chính quyền liên bang và được tài trợ chủ yếu từ tiền thuế Medicare, tài trợ của liên bang và phí bảo hiểm mà người tham gia chi trả.
Hình ảnh: Kampus Production, Pexels
Nếu bạn hoặc người thân đang sống ở Mỹ hoặc đang lên kế hoạch nghỉ hưu trong tương lai, việc hiểu Medicare hoạt động như thế nào sẽ giúp bạn chuẩn bị tốt hơn về mặt tài chính và chăm sóc sức khỏe.
Medicare là gì?
Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của chính phủ liên bang Hoa Kỳ dành cho:
- Người từ 65 tuổi trở lên;
- Một số người trẻ bị khuyết tật đủ điều kiện;
- Người mắc một số bệnh đặc biệt theo quy định.
Mục tiêu của Medicare là giúp người tham gia giảm bớt chi phí khám chữa bệnh khi về già hoặc khi không còn khả năng lao động.
Khác với Medicaid, Medicare không phải là chương trình bảo hiểm y tế miễn phí. Người tham gia vẫn có thể phải đóng phí bảo hiểm, deductible, copay hoặc coinsurance tùy hạng mục bảo hiểm và từng loại dịch vụ.
Medicare gồm những phần nào?
Để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau, Medicare được chia thành bốn phần với các chức năng riêng biệt. Người tham gia có thể lựa chọn hoặc kết hợp các phần bảo hiểm khác nhau tùy thuộc vào nhu cầu chăm sóc sức khỏe và điều kiện tài chính của mình.
Medicare gồm có bốn phần:
- Phần A: Bảo hiểm nhập viện.
- Phần B: Bảo hiểm khám chữa bệnh ngoại trú.
- Phần C (Medicare Advantage hay Medicare Ưu đãi): Gói bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt.
- Phần D: Bảo hiểm cho thuốc kê đơn.
Medicare không được xây dựng hoàn chỉnh ngay từ đầu. Khi chương trình ra đời năm 1965, Medicare chỉ gồm Phần A và Phần B (Medicare Phổ thông hay Original Medicare). Trong những thập kỷ sau, Quốc hội lần lượt bổ sung Phần C (Medicare Ưu đãi) và Phần D (Bảo hiểm cho thuốc kê toa) để đáp ứng những nhu cầu mới của người cao tuổi.
Medicare Phổ thông (Original Medicare)
Medicare Part A
Part A chủ yếu chi trả cho các dịch vụ như:
- Điều trị nội trú tại bệnh viện;
- Chăm sóc tại Skilled Nursing Facility trong một số trường hợp đủ điều kiện;
- Một số dịch vụ chăm sóc cuối đời (Hospice);
- Một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà theo quy định.
Đối với đa số người đã làm việc và đóng thuế Medicare đủ thời gian theo quy định (thường khoảng 10 năm), Part A thường không phải đóng phí bảo hiểm hằng tháng (Premium).
Medicare Part B
Part B chi trả cho phần lớn các dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú như:
- Khám bác sĩ;
- Khám chuyên khoa;
- Xét nghiệm;
- Chẩn đoán hình ảnh;
- Một số dịch vụ phòng ngừa;
- Thiết bị y tế.
Không giống Part A, người tham gia Medicare Part B thường phải trả một khoản premium hàng tháng. Mức premium tiêu chuẩn được Chính phủ Liên bang điều chỉnh hàng năm. Ví dụ, premium tiêu chuẩn trong năm 2026 của Medicare Part B là $202.90/tháng. Người có thu nhập cao còn có thể phải đóng thêm một khoản phụ phí gọi là IRMAA (Income-Related Monthly Adjustment Amount).
Nếu đang nhận tiền bảo hiểm xã hội (Social Security), khoản phí này thường được khấu trừ trực tiếp từ tiền hưu hằng tháng.
Trong nhiều trường hợp, Medicare Phổ thông (Phần A và Phần B) đã đáp ứng phần lớn nhu cầu khám và điều trị y tế của người tham gia.
Tuy nhiên, Medicare Phổ thông không chi trả toàn bộ chi phí. Người tham gia vẫn có thể phải tự thanh toán deductible, copay hoặc coinsurance, và thuốc kê đơn theo quy định.
Đây cũng là lý do nhiều người lựa chọn mua thêm Medigap để giúp giảm các khoản chi phí tự trả, kết hợp với Part D hoặc chuyển sang Medicare Advantage (Part C), tùy theo nhu cầu của mình.
Medicare Part D
Part D là chương trình bảo hiểm dành cho thuốc kê đơn. Người tham gia có thể mua riêng hoặc được tích hợp trong một số chương trình Medicare Advantage.
Nếu bạn thường xuyên sử dụng các loại thuốc điều trị bệnh mãn tính như: cao huyết áp, tiểu đường, tim mạch, cholesterol, v.v. thì Part D có thể giúp giảm đáng kể chi phí thuốc.
Ngay cả khi hiện tại bạn chưa có nhu cầu sử dụng nhiều thuốc kê đơn, bạn cũng nên cân nhắc kỹ trước khi trì hoãn đăng ký Part D. Nếu sau thời điểm cần đăng ký Part D, bạn không có Part D hoặc một chương trình bảo hiểm thuốc kê đơn khác được Medicare công nhận trong thời gian từ 63 ngày liên tục trở lên, bạn có thể phải trả phụ phí đăng ký muộn (late enrollment penalty) khi đăng ký Part D sau này.
Medicare Ưu đãi (Part C)
Đây là các gói bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt để cung cấp dịch vụ cho người tham gia Medicare.
Quyền lợi của các gói Medicare Advantage thường bao gồm:
- quyền lợi của Part A;
- quyền lợi của Part B;
- nhiều gói bao gồm luôn Part D;
- một số quyền lợi bổ sung như khám răng, khám mắt, máy trợ thính, chương trình chăm sóc sức khỏe, và các quyền lợi khác tùy từng gói.
Nhờ những quyền lợi này, Medicare Advantage ngày càng được nhiều người lựa chọn.
Chi phí tham gia Medicare
Mặc dù Medicare giúp giảm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe, người tham gia vẫn có thể phải trả một số khoản chi phí tùy theo phần bảo hiểm và dịch vụ sử dụng. Chi phí cho Medicare tuỳ thuộc vào phần bảo hiểm mà bạn tham gia.
Chẳng hạn như:
- Part A: đa số không phải đóng Premium nếu đủ điều kiện.
- Part B: đa số phải đóng Premium hằng tháng.
- Part C: tùy từng gói, có thể không phải đóng Premium hoặc phải đóng thêm một khoản phí hằng tháng.
- Part D: tùy từng chương trình thuốc kê đơn.
Một điểm cần lưu ý là tham gia Medicare Ưu đãi (Part C) không đồng nghĩa với việc thay thế hoặc hủy Part A và Part B. Để đăng ký Medicare Advantage, bạn thường phải có cả Medicare Part A và Part B, và vẫn phải tiếp tục đóng premium của Part B. Một số chương trình Medicare Advantage có thể thu thêm premium, trong khi nhiều chương trình khác có thể không yêu cầu đóng thêm.
Ngoài Premium, người tham gia vẫn có thể phải thanh toán deductible, copay hoặc coinsurance khi sử dụng dịch vụ y tế.
Medicare có chi trả chăm sóc dài hạn không?
Medicare chủ yếu chi trả các dịch vụ khám và điều trị y tế, và thường không chi trả cho các dịch vụ chăm sóc dài hạn chỉ nhằm hỗ trợ sinh hoạt hàng ngày (custodial care).
Trong nhiều trường hợp, Medicaid mới là chương trình hỗ trợ chính cho các dịch vụ chăm sóc dài hạn nếu người đó đáp ứng điều kiện.
Medicare Phổ thông hay Medicare Ưu đãi?
Medicare Phổ thông có ưu điểm là mạng lưới bác sĩ rất rộng và linh hoạt. Tuy nhiên, Medicare Phổ thông không chi trả toàn bộ chi phí và không bao gồm bảo hiểm thuốc kê đơn. Do đó, nhiều người sẽ cần mua thêm Part D hoặc Medigap để giảm chi phí tự trả.
Trong khi đó, Medicare Advantage thường tích hợp nhiều quyền lợi trong cùng một gói và có thêm các dịch vụ như nha khoa hoặc thị lực. Tuy nhiên, các gói này thường sử dụng mạng lưới bác sĩ và bệnh viện riêng.
Việc lựa chọn chương trình nào phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế, chi phí và nơi bạn sinh sống.
Người nhập cư có được hưởng Medicare không?
Người nhập cư là thường trú nhân hợp pháp hoặc đáp ứng các điều kiện theo quy định của Medicare vẫn có thể tham gia chương trình nếu đủ điều kiện. Tuy nhiên, điều kiện tham gia còn phụ thuộc vào tình trạng cư trú hợp pháp, thời gian sinh sống tại Mỹ và lịch sử đóng thuế Medicare.
Tuy nhiên, điều kiện phụ thuộc vào:
- Tình trạng cư trú hợp pháp.
- Thời gian sinh sống tại Mỹ.
- Lịch sử đóng thuế Medicare.
Tuy nhiên, nếu một người đến Mỹ định cư khi đã lớn tuổi và chưa tích lũy đủ thời gian làm việc để được hưởng Part A miễn phí có thể phải trả premium nếu muốn tham gia Medicare Part A.
Những điểm chính cần nhớ
- Medicare là chương trình bảo hiểm y tế dành chủ yếu cho người từ 65 tuổi trở lên và một số nhóm đối tượng đủ điều kiện.
- Part A chủ yếu chi trả điều trị nội trú.
- Part B chủ yếu chi trả khám chữa bệnh ngoại trú.
- Medicare Phổ thông (Part A và Part B) đáp ứng phần lớn nhu cầu khám và điều trị y tế nhưng không chi trả toàn bộ chi phí.
- Part D giúp chi trả thuốc kê đơn.
- Medicare Advantage (Part C) là lựa chọn thay thế Original Medicare thông qua các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt.
- Medicaid và Medicare là hai chương trình khác nhau; Medicaid thường đóng vai trò quan trọng hơn trong việc chi trả các dịch vụ chăm sóc dài hạn.
Bảng dưới đây tóm tắt các phần bảo hiểm của chương trình Medicare
| Phần | Các hạng mục chi trả | Premium |
| Part A | Điều trị nội trú tại bệnh viện và một số dịch vụ chăm sóc liên quan | Thường miễn phí nếu đủ điều kiện |
| Part B | Khám chữa bệnh ngoại trú và các dịch vụ y tế | Thường phải đóng hàng tháng |
| Part C | Nhận quyền lợi Medicare thông qua công ty bảo hiểm tư nhân; nhiều chương trình có thêm các quyền lợi bổ sung | Có thể có hoặc không có premium bổ sung |
| Part D | Thuốc kê đơn | Tùy chương trình |